周梦良医生的科普号

在长期的临床工作中，会接触到很多的昏迷病人，在与家属的交流过程中发现其实很多家属的心理健康问题堪忧，需要引起关注。平时治疗很多脑积水的病人，这些病人在分流手术后，只要时间允许我都会去病人床边给他们调压（和起搏器调起搏心率一样，用带磁的调节器在体外调），自己到床边调压可以观察病人的反应，了解病人的即时状态，进行必要的查体，掌握治疗的效果，以随时调整治疗方案和策略。而这些病人很多住在康复医院，在调压时，经常会有病人家属过来咨询。事实上，大多数病人并不是真的病情上有需要咨询的，很多只是心理上需要一位医务人员给他们一些或一点希望或者安慰而已。其中有很多家属给我留下深刻又特殊的印象。有一位年轻的妈妈，儿子20多岁因意外受伤昏迷了。有一次我给我的病人调完压，正在和家属说话时，她“闻讯”来到旁边，不停插话说“专家啊，帮我去看看我儿子呢”。我请她稍微等一下。她很急切，只要我话语一停顿，她就说“主任，帮我去看看我儿子嘞”。等我忙完，过去看了前前后后所有的片子，仔细查了体，看到这个小孩两侧瞳孔都大的，全身肌张力都比较高，我就问“这个小孩什么时候出事的？昏迷多长时间啦？”，这位妈妈就反应很剧烈的跟我说“主任，我儿子是醒着的，你看我叫他，他都知道，还会转头看我，嘴巴会嚼，眼睛会流泪”，我认真地跟她解释昏迷看什么；也告诉她转头是无意识的，嘴巴咀嚼是人的原始反射，眼睛流泪是和泪腺的括约肌松弛有关等等。但她开始充满不信任，说“医生你说的不对，我儿子醒了，醒得好好的”，我不怪她的失礼，很能理解她此刻的情绪变化，也知道他们需要关心，但是同时也意识到其实很多家属的心理问题比我想象的要严重得多。还有一次，在一个康复病房，我也是正在跟我的病人说话，有一个家属让我去看看她的儿子，这位母亲看起来很苍老，也很焦虑。我看了她儿子的片子，仔细问了病史，查了体。病人是喝了酒以后脑出血的，三四十岁，发病当时双侧瞳孔就大了，那时医院让家人放弃，但家人坚决要求救治。我看到他时已经术后6个月了，瞳孔还是大的、不规则，刺痛反应是强直的，还在用呼吸机，自主呼吸微弱，再结合影像和脑电图，我委婉的跟她说：不见得能醒过来，理由一二三四（其实我也考虑过是不是说得更乐观一点好一些，但是我想总得有人告诉她真相啊）。但是她听出来我是说他儿子很可能醒不过来了，马上就反驳说“我儿子他是醒的，你看他的手都能自己动。”说了几遍，突然大哭起来。我能理解她的心情，面对自己如此优秀而又是唯一的儿子，竟然醒不过来了。但这种情绪的崩溃太过于突然和猛烈了，所以，之后每次我要告诉家人真相的时候，喜欢多谈几次，甚至把微信给他们，慢慢聊。从上面的例子可以看出：作为意识障碍患者的家属，其心理和精神状态是很容易出现问题的。他们长期处在封闭的医院环境中，每天面对的都是治疗不见好或者面临重残结果的亲人。在绝望中，只要有人或者有一句话给了他们希望，他们便开始幻想，便不再客观，不再尊重事实，但是长期生活在幻想中终究是不现实的，其内心底也是深知自己的幻想，所以进一步造成心理的痛苦，甚至扭曲。这种不正常、不健康的状态如果持续，对病人的正常治疗和恢复，对于整体家庭的负担都是不利的。事实上，我们都知道：很多患者能不能救、能救成什么样子，不是取决于家人意愿和医疗技术的。但是这些长期陪护的家人，我们却一定可以把他们从不健康不正常的心理状态中解救出来，或许我们能做点什么？为此，结合我的一些知识和经验，提出如下建议：1）不论是医生还是其他家属，对于病人最亲、最脆弱的那个人，一定要告诉她/他真相，但也一定要有缓冲、有步骤、有计划。长期隐瞒病情对最亲的亲人来说打击只会更大，打击的时间也会更长。2）当我们面对压力或者面对不幸的时候，总是希望有其他人的支持和安慰，总是需要有个出口宣泄自己的情绪，总是需要找人倾诉。所以一定要有比较亲近的人经常能够陪陪长期在医院照顾病人的那个家属，平时工作繁忙的子女一定不要忽略了。3）最好的方式当然是从当前的状态中解脱出来，不论是长期还是短期。所以如果可以替换，大家轮流照顾是比较好的方式。如果实在没有人可以长期替换，记得双休日或者晚上去换一下，让他/她好好地休息一晚上。如果可能带他/她去风景秀丽、充满生机和活力的地方去逛一逛，陪他/她说说话，去买一点服装和日用品。4）家人经常坐下来一起分析目前的病情，做好各种的准备和计划，特别要做好最坏的打算，可以让值得信任的亲戚或者朋友一起参加，很多时候他们作为局外人，相对来说更加理智。5）对于心理脆弱的家人，要十分警惕其心理问题的出现，必要时可以求助于医院的心理医生。

在临床工作中，不管是病房、门诊、急诊，还是外面会诊或手术时，对于脑外伤和脑出血的患者，家人最关心的都是患者能不能苏醒过来。这是一个理智的问题，因为如果家人费尽心血、医生也千辛万苦救回来一个植物人，那是意义不太大的。以前，我每次做急诊手术抢救这一类病人前，常常会对家属说：“如果救不回来，大家尽了力了，也是毫无办法的事情，但这不是最坏的结果，最坏的结果是人救回来了，但成了植物人。”家属当时常常无法理解，但时间长了，都会体会到这句话是十分正确的。所以，如果有可靠的指标来进行预测，到底哪些病人能够醒过来，哪些病人醒不过来，那对救治将有非常大的意义。可惜的是目前尚不存在这样的指标，谁也没法准确预测病人能醒还是不能醒。但是，从解剖结构上，从人的生理构造上，我们还是可以进行一些判断和评估的。目前，国际上大家普遍比较认同的是中脑（有网状上行激活系统）和大脑皮层的广泛损伤会造成昏迷。据此，有一些间接征象可帮助我们大致判断患者苏醒的可能性：1）我们先从瞳孔说起，老百姓都知道瞳孔（也就是眼睛里的“黑眼珠子”）放大都不是好事情。医学上常用瞳孔散大作为判断脑疝的体征（本文脑疝都是指医学上的小脑膜切迹疝，具体大家不需要去深究，只要知道是一种很危重的状态就行了）。我们从解剖上来分析，上面提到的中脑旁边有动眼神经，在颅内压高的时候（脑出血或者水肿等原因引起），旁边颞叶的脑组织会离开自己的位置，往内压（因为脑子外面都是颅骨，不能往外压），也就形成了脑疝。这些移位的脑组织首先会压到动眼神经，哪一侧的动眼神经被压到了，哪一侧的瞳孔就会放大。同时，用光照也没有反应了，叫对光反应消失。如果两侧瞳孔大，一般都说明脑压非常高、濒临死亡了。让我们继续，在压迫动眼神经后，继续往内压就会压到中脑，中脑被压得时间久了，里面的结构就会被压坏，而中脑里面存在一个叫网状上行激活系统的重要结构，这个结构到底起什么作用呢？我们来打个比方，我们清醒的时候脑内有电活动，我们很多功能区在清醒时就像灯泡一样被点亮了，而中脑恰恰是这些控制灯泡的开关，开关如果一旦影响了，灯泡也就点不亮了，人也就昏迷了；开关一旦坏了，那灯泡永远亮不了了，人也就醒不过来了。所以这也就是为什么瞳孔大了的病人要去争分夺秒的救治的原因了，倒不是为了直接救命的需要，更多的是保留病人以后可以清醒的可能性。除了大脑压力高，形成脑疝压迫中脑或造成中脑损伤之外，还有一些脑出血，最常见的是基底节区脑出血（这也是高血压脑出血最常见的位置，所以一定要请自己家人、亲戚控制好血压啊！），基底节区本来就很靠近中脑了（其中的丘脑与中脑相连，称为大脑脚），所以有的时候出血就会影响到中脑结构，也会引起患者昏迷甚至长期不能清醒。此外，顺便说一下生命中枢，也就是呼吸、心跳、血压的中枢，这些中枢都存在于延髓。我们说撑着大脑和小脑的脑干（就如树的树干一样，可以百度看一下解剖图片，有助于理解）可以分为三个部分，最上面的就是我们刚才说的中脑，中间的叫脑桥（有很多控制面部五官的神经由此发出），最下面的是延髓，延髓与颈髓相连。只有这个部位损伤、影响了，才会引起呼吸和心跳停止，在颅内压高的病人中，如果不进行治疗或者没有办法治疗了，往往要在压迫中脑后一段时间，再往下压迫延髓（这就是所谓的枕骨大孔疝），也就是说病人都会先昏迷一段时间后再出现呼吸心跳的停止。最后我们总结一下，如果病人没有过瞳孔散大、没有过对光反应消失，那么也就说明动眼神经没有被压到或者压得不是很厉害，中脑也就不太会损伤，清醒的可能性也就很大。如果一侧瞳孔散大了，最后都没有恢复，我想大家都能够推理：动眼神经都被压瘫痪了，中脑很有可能也受影响，苏醒可能性就低一些；但如果瞳孔大小恢复了，苏醒可能性就大得多。2）此外，中脑内也有控制手脚活动的传导束（就像电线）由上而下经过，传递感觉的神经传导束由下而上传导。所以，我们很多时候为了评估病情，会使劲给病人一个疼痛刺激，看有没有身体和四肢的反应来判断病人的昏迷程度。一般来说，疼痛刺激后手能够屈曲（当然最好的是手能够定位到疼痛的地方），说明向上向下传导的通路是通畅的，一般来说苏醒的希望大一些，如果刺痛以后没有反应、或者人是强直过伸的，那么说明向上向下的传导不通畅，苏醒的可能性小一些。3）还有，要看头颅CT，除了看中脑的改变之外（事实上，中脑结构整体比较小，CT很难看出中脑一些细小或者轻微的改变，要看清楚中脑往往需要做头颅MRI），主要是看大脑整体结构，如果大脑很多低密度，也就是看起来发暗的区域，范围越小，意识恢复的可能性越大。为了从CT上获取更多的信息，我们要评估一个患者能不能清醒，往往需要从前到后把所有头颅CT仔细看一遍的。此外，还有一种损伤类型叫弥漫性轴突损伤，这种损伤非常特别，虽然头颅CT上来看脑内出血不多，损伤不重，但是意识恢复却很困难。我们后面将会有专门的文章讨论这一种损伤的特别之处。因此，我们可以总结一下，想要初步判断一个人能不能醒过来，需要看多个方面，最主要的是看瞳孔大小和对光反应、疼痛刺激的反应还有头颅CT上的表现。通过我的短文，家属或许可以看个大概，当然最好是由专业人士评估。希望这些能对大家有帮助！

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脑积水是一种常见病，如果诊断明确，其治疗方式相对简单。所以脑积水难就难在诊断，特别是脑外伤和脑出血后发生的脑积水。而对于去掉了部分颅骨的脑积水，诊断更加困难，目前的很多治疗还是有盲目性的。在咨询的病人中可以看到，有一些并不倾向于脑积水诊断的患者，家属寄予很大的希望进行了手术，结果效果不好；也有一些明确的脑积水患者，康复了好几个月后才引起医生和家属的重视，耽误了最佳治疗的时机。所以有必要让家属了解一些脑积水的基本常识。首先要从脑积水的分类说起，我们最常把脑积水分为交通性脑积水和梗阻性脑积水两大类别，所谓交通性脑积水也就是说脑脊液循环的路上都是通畅的，最后吸收出了问题；而梗阻性脑积水是脑脊液循环的路上被堵住了。这就像开车在路上，梗阻性脑积水就等同于某一地段出现了车祸，导致了堵车（脑积水），而交通性脑积水就如同早晚高峰，没有出现事故，但路面上车太多了，自然就缓行了。但是要谈论脑积水，最好还是要按照病因来分，比如先天性脑积水多发生于小儿，为脑部特定结构发育异常所致；特发性正常压力脑积水多发生老年人（以后再辟文讨论）；创伤性脑积水发生于脑外伤之后；脑出血后脑积水为脑出血之后发生的脑积水；感染后脑积水为颅内感染（包括细菌、真菌和结合等）后发生的脑积水。对于我们经常碰到的脑外伤及脑出血后脑积水，很多患者还拿掉了骨瓣，对于这些患者，更加特殊，也是我们需要去重视的，也是我们重点要去谈的。事实上，脑积水的诊断主要取决于临床表现和影像学（也就是头颅CT、磁共振这些），但一定要注意，对于这些复杂的脑积水，这两个方面都要动态的来看，所以不是看一眼病人或者看一张片子就可以断定脑积水的，或者说断定这种脑积水是需要治疗的。要仔细分析整个病程，其中特别有帮助的是有的病人在恢复过程中，曾经病情好转过，后来又加重了。在这由轻再到重的过程中，一定是有原因的，有的是因为药物副作用，有的是因为发热等问题，但是最常见的是脑积水，所以有这个特征的患者一定要留意是否发生了脑积水，要做一个头颅CT与之前的对比，有怀疑的话还要做一个腰椎穿刺，留取一些脑脊液来帮助诊断，放出脑脊液后患者病情只要有一点好转，那就需要考虑脑积水了，这就是所谓的TAP试验。有的病人，颅骨在手术时去掉了，这些病人的脑积水更加复杂了。除了上面根据病情重-轻-重的过程或者做腰穿的方法之外，还可以通过骨窗压力的观察。理论上来说，只要能坐起来或者站起来，病人的骨窗（没有颅骨的地方）应该是凹进去的，如果病情稳定了，骨窗还是凸出来的，要考虑是不是有脑积水。甚至很多病人，原来是凹进去的，后来慢慢凸出来了，刚凸出来的时候其实就是开始出现脑积水的时候。没有颅骨的脑积水，脑子压力不像其他类型脑积水，一般都是不高或者不是很高的。具体的机制，相对比较复杂，需要了解的可以参看我们的学术论文（见主题2和主题3，或网络检索）。总的来说，脑外伤或脑出血之后的这一类继发性脑积水，相对来说诊断会比较困难一些，治疗也复杂一些，有很多的特殊性。所以一般都需要在门诊就诊时把前前后后的片子都带上，我们也会从前到后慢慢看一遍片子。需要做分流手术的病人，在做完手术后我们也会经过反复多次的调压，才会具有不错的治疗效果。当然，确实因为机制复杂，有少数病人并不能取得很好的效果。

这是我们治疗的一个脑出血的患者，术后出现了颅内感染，几多辗转。家属的心态也经历了几多浮沉，但她一直是微笑的，是乐观的，是信任的。希望每个患者家属都如此，希望每个患者都能有好的效果，也希望能帮的到更多的人。https://mp.weixin.qq.com/s/oNAXqyXdSGmURphrrW5z4Q

海绵状血管瘤也称海绵状血管畸形，是所谓的血管造影隐匿性血管畸形的一种，顾名思义，脑血管造影是不能显示这类病变的，一般依靠MRI检查确诊。因为老百姓对血管瘤、血管畸形、动脉瘤等等有时候弄不清，所以一定请你看清楚你的检查报告。 海绵状血管瘤不是什么恶性肿瘤，是良性血管错构瘤。发生率大约是0.02%-0.13%，其实相对还是常见的。这种血管瘤有个特点，出血的风险比其它血管病（比如动脉瘤和动静脉畸形，也就是AVM）要小的多，而且出血很少危及生命的。因此可以说大部分都可以不进行手术治疗，那么哪些需要手术治疗呢？ 首先是要有症状的，体检偶然发现的从来没有症状的不考虑手术治疗。如果有偏瘫、感觉障碍（手脚麻木等）等症状，尤其是有癫痫发作时可以考虑手术治疗。但是即使有这些症状，如果病变在很深的地方，还需要谨慎，这时，只有反复出血，症状不断加重时才下决心去手术治疗。有时候门诊有患者，没有症状体检发现在脑深部有一个小的海绵状血管瘤，在一个没有导航、技术力量一般的医院进行了手术治疗，从术后的磁共振看手术当时为了找这个病变尝试了好几个地方，最终术后手的精细动作受了很大影响，以前修理汽车的现在不能胜任这个工作了，甚为可惜。有一种特殊海绵状血管瘤长在脑干上，叫脑干海绵状血管瘤，脑干是生命中枢，因此更加不轻易手术，只有在2次以上出血、MRI上有特殊的表现时才考虑手术治疗。 以上观点可参考：Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. (7th edition) 2010 Thieme Medical Publisher. New York, New York.（以上文字仅供参考，具体以就医时结合个人情况给出的医疗建议为准）本文系周梦良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

曾经在门诊碰到这样一位患者，65岁男性，因为头痛当地医院做了个头颅CT，显示前额部一个高密度影，做了一个头颅磁共振考虑脑膜瘤，于是来南京求医。因为是肿瘤，首先求诊于肿瘤医院，辗转间被人介绍到一“专门治疗这种肿瘤”的诊所，挂了两天水，用了增强免疫的以及消癌平等等，花了4000多元，第二天觉得不对了、有怀疑了，开始到大医院就诊。正好到我门诊，看了他的片子不建议立即手术治疗，可以随访观察，定期复查。患者和他爱人要求手术治疗，说既然是肿瘤，不能耽误病情。花了很长时间解释，还告诉他们什么药都不要吃，按照时间点复查磁共振看看生长情况就行了，将信将疑过后是欢天喜地，像是死后重生一样的高兴。 从这个事例，我觉得有必要写一些文字对神经外科常见疾病作一些科普介绍，特别是针对患者关注的手术不手术以及选择何种手术的问题，作者将结合本人临床实践、国外权威的教科书和文献资料进行一个系列的介绍。此次先介绍脑膜瘤，重点明确哪些脑膜瘤可以暂不手术治疗。 近年来，随着CT及磁共振检查的普及，以及人民健康意识的提高，很多人没有症状，或者只有头痛、头晕等症状，做个检查发现脑膜瘤的患者越来越多。因为不期然发现“脑子里”长了肿瘤，往往比较紧张，甚至感觉天塌下来了。事实上，尸检中，60岁以上人群发现脑膜瘤者可达3%，这个概率还是相当高的，说明很多人有脑膜瘤但是终生没有症状出现。脑膜瘤并没有那么可怕，大多数是生长缓慢的良性病变，根据文献资料：Olivero等人1的报道显示：45例脑膜瘤患者中，有78%在随访的两年半内未生长，其余22%平均最大肿瘤直径有所增加，生长速度为0.24cm/年。Herscovici等人2报道的结果是：随访期间仅1/3的脑膜瘤有增长，年平均生长速度为3.2mm。Yano等人3发现，在5年随访期内，67例无症状脑膜瘤患者中有25例（37.3%）表现为肿瘤持续生长，肿瘤生长速度为1.9mm/年。而CT上出现钙化和（或）磁共振T2像上出现低信号者生长速度更加缓慢4。 虽然目前还没有正式的治疗指南，但是对于体检发现的无症状脑膜瘤，我们建议在3-4个月后在进行一次磁共振检查来观察肿瘤是否快速生长，排除快速生长后每年重复一次，持续2-3年。如有症状进展立即进行检查。如果连续的检查证实肿瘤存在明显的持续性生长，应采取治疗措施。5 在临床上，通常需要结合以下几个因素考虑手术必要性的问题：因素倾向不手术倾向手术有无症状无有年龄>60岁<60< span="">岁肿瘤大小较小（1-2cm）较大（>3cm）CT有无钙化有无MRI T2像信号低高肿瘤形态规则不规则有无脑水肿无有是否在运动等功能区否是多次复查是否增大否是（特别是>1cm/年者） 此外，可能还要考虑患者的身体和经济状况、医院的手术条件和水平等因素作出个体化的决定。比如我们对于70岁以上的复杂的颅底肿瘤，即使有轻微的症状，即使肿瘤较大，有时候也会相对保守。在此，建议纠结的患者及家属可以多看几个专家后理智的作出自己的决定。但不管怎样，最终决定权在患者及家属，所以知晓这个疾病的一些特点非常重要。但即使是不马上进行手术治疗，复查是必需而且很重要的，并不是不手术就万事大吉了！ 开头讲到的那个病例，患者已经65岁，肿瘤只有1cm大小，肿瘤内部有明显钙化，周围脑组织没有水肿，而且没有症状，完全可以先复查观察肿瘤生长速度，如果不生长或者生长很慢，完全可能终生不需要手术治疗。（以上文字仅供参考，具体以就医时结合个人情况给出的医疗建议为准）参考文献：1.Olivero WC, Lister JR, Elwood PW. The natural history and growth rate of asymptomatic meningiomas: a review of 60 patients. J Neurosurg 1995;83(2):222–2242. Herscovici Z, Rappaport Z, Sulkes J, Danaila L, Rubin G. Natural history of conservatively treated meningiomas. Neurology 2004;63(6):1133–11343. Yano S, Kuratsu J-i, ; Kumamoto Brain Tumor Research Group. Indications for surgery in patients with asymptomatic meningiomas based on an extensive experience. J Neurosurg2006;105(4):538–543。4. Kuratsu J, Kochi M, Ushio Y. Incidence and clinical features of asymptomatic meningiomas. J Neurosurg 2000;92(5):766–770。5. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. (7th edition) 2010 Thieme Medical Publisher. New York, New York.本文系周梦良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

这是我“不手术”系列的第二个专题。 垂体瘤大部分属于良性肿瘤。这一二十年来治疗上的进展很快，国内通过协作组以及专家共识、指南发布等形式，也在逐渐的推行规范化治疗，但还是有很多无功能的垂体微腺瘤或者泌乳素腺瘤盲目的选择了手术治疗，更有甚者，还进行了放疗或者伽马刀治疗，其中有些是二三十岁的年轻女性，终生需要激素替代治疗，令人叹息不止。有一些患者需要选择这些治疗方式，但有些患者却并不适合，其实我们医生的职责就是告诉患者及家属有哪些治疗选择、每种选择各有什么利弊，然后由患者及家属进行选择。特别是在手术和药物治疗都可以考虑选择的时候。 垂体瘤有多种分类，不同类型的垂体瘤治疗选择也不同。这方面的权威专家，协和医院神经外科王任直教授在最近的一次采访中曾指出：“根据分泌的激素不同，垂体腺瘤分为多种类型，主要有四种：无功能型腺瘤、生长激素型腺瘤、促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤和泌乳素型腺瘤。无功能微腺瘤约占垂体腺瘤的一半，一般情况下，这类患者无需干预。但确实有部分患者的肿瘤生长迅速，成长为难治性垂体腺瘤。由此可见，垂体腺瘤患者表现差异非常大，有些人不需要治疗，而有些人却无法救治，因此，不同患者要不同对待。”（参见：http://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309403966978762110964） 而对于泌乳素腺瘤，目前大多数学者也都主张先进行药物治疗，除非发生垂体卒中或者影响视力的，当药物治疗不能控制病情者再行手术治疗。生长激素腺瘤则大多数采取手术治疗。 综上所述，1）无症状的无功能腺瘤一般无需手术治疗；2）泌乳素腺瘤一般先尝试药物治疗；3）生长激素腺瘤和促肾上腺皮质激素腺瘤确诊后一般需要手术治疗。但具体情况还要具体分析，所以要求患者及家属了解病情及疾病相关知识，然后与医生充分交流后共同做出治疗决定。（以上文字仅供参考，具体以就医时结合个人情况给出的医疗建议为准）本文系周梦良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。